Gravidele cu afecțiuni medicale asociate sarcinii au nevoie de o monitorizare fetală mai atentă. Ce spune dr. Anca Ciobanu, specialist Obstetrică Ginecologie

Femeile însărcinate nu sunt bolnave, în consecință, trebuie să își continue viața ca până în momentul sarcinii și să meargă la controale periodice, pentru urmărirea sarcinii. Însă, există și o categorie de gravide pentru care sarcina vine la pachet cu probleme medicale nedorite. Și atunci, evaluarea fătului trebuie făcută în anumite condiții și la indicațiile medicului specialist. În categoria monitorizării atente intră și femeile care au probleme medicale cronice.

Cum se face evaluarea fetală la gravida cu afecțiuni medicale asociate sarcinii, aflați din articolul scris de Dr. Anca Ciobanu, asistent universitar Obstetrică Neonatologie, Doctor în Științe Medicale, medic în cadrul clinicii Nativia.

Deși femeile gravide sunt paciente tinere, de regulă fără afecțiuni cronice, există totuși o serie de afecțiuni materne care pot complica evoluția sarcinii și care necesită o monitorizare specială și un tratament adaptat pentru a nu afecta evoluția fătului.

Aceste afecțiuni medicale pot fi cronice, preexistente sarcinii sau complicații specifice, care debutează odată cu evoluția sarcinii și care se remit odată cu nașterea.

Pentru că ne referim la femei tinere aflate la vârsta concepției, cele mai frecvente patologii întâlnite concomitent cu sarcina sunt cele din categoria bolilor autoimune, precum lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic, sindrom Sjiogren.

Deși în trecut pacientele cu patologii autoimune nu erau încurajate să obțină o sarcină din cauza riscurilor asociate, precum avort recurent, naștere prematură, preeclampsie, în prezent, cu o monitorizare atentă și tratament adecvat, sarcina poate evolua până la termen, cu un prognostic favorabil.

Este importantă consilierea preconceptionala a pacientei referitor la posibilele complicații, planul de monitorizare, modificarea tratamentului în funcție de trimestrul de sarcina și planificarea nașterii. Îngrijirea multidisciplinară, implicând reumatologul, obstetricianul și specialistul în medicină fetală este extrem de importantă, precum și planificarea sarcinii în faza de remisiune a bolii.

Pe lângă starea maternă și evoluția afecțiunii de fond sub influența sarcinii, bolile cronice autoimune pot prezența anumite riscuri specifice pentru făt. O serie de anticorpi produși de mama pot traversa placenta și pot afecta dezvoltarea fetală.

Riscurile încep să crească după 16 săptămâni, când începe transferul transplacentar al anticorpilor și cresc odată cu avansarea în sarcina. De exepmplu, la pacientele cu lupus sau sindrom Sjiogren anumiți anticorpi pot afecta ritmul cardiac fetal și pot cauza bloc congenital cu o frecvență cardiacă sub 80-90 bătăi/minut. Această afecțiune este potențial severă conducând în unele situații la insuficientă cardiacă.

Pentru prevenirea acestor complicații grave fetale, se recomandă monitorizarea periodică a ritmului cardiac fatal la fiecare 2 săptămâni și tratamentul imunosupresor administrat mamei în scop profilactic.

Afecțiunile tiroidiene de cauza autoimună, precum boala Graves, pot implica afectarea fătului, dacă nivelul anticorpilor materni sunt mult crescuți, ducând la afectarea funcției tiroidiene fetale și apariția gușei.

Măsurarea nivelului de anticorpi în săptămânile 24-28 este esențială pentru deciderea monitorizării ulterioare a fătului. Aspectul glandei tiroide fetale poate fi evaluat ecografic după 20 de săptămâni. Dacă se observă o creștere marcată a volumului, este necesară o monitorizare mai atentă pentru a se identifica eventualele complicații legate de o obstrucție a esofagului sau a traheei, situație care necesită nașterea planificată într-un centru cu serviciu adecvat de îngrijire neonatală.

Semne de difunctie tiroidiana pot fi prezente intrauterin și adaptarea tratamentului matern pot influență evoluția fătului. Dacă funcția tiroidiană fetală este inhibată, adică există un deficit de hormoni tiroidieni, fătul poate prezența diminuarea mișcărilor fetale, restricție de creștere intrauterină și sechele neurologice pe termen lung.

Miastenia gravis, o altă boală maternă autoimună, ce determina afectare neuromusculară prin prezența unor autoanticorpi materni. Aceștia pot trece placentă și pot determina o afectare tranzitorie fetală la naștere – miastenia gravis formă tranzitorie neonatala sau, în formele mai grave, contracturi musculare severe și fixarea membrelor într-o poziție vicioasă caracteristică, condiție ce se numește artrogripoză. În contextul acestei afecțiuni materne, evaluarea mobilității articulațiilor, a poziției membrelor și a mișcărilor fetale este importantă.

Diabetul zaharat insulinodependent este una dintre patologiile ce pot afecta pacientele tinere și poate pune probleme atât pentru bună evoluție a sarcinii și a nașterii, cât și pentru dezvoltarea fătului. Planificarea concepției și controlul glicemic adecvat înaintea obținerii sarcinii sunt extrem de importante. Valorile glicemice mari preconceptional cresc semnificativ riscul de malformații fetale grave, precum defecte ale coloanei vertebrale și malformații cardiace. Țînând cont de aceste riscuri, evaluarea detaliată a fătului, încă din primul trimestru de sarcină, este esențială la pacientele cu diabet inadecvat controlat. Cu cât sarcina avansează, cu atât controlul glicemic devine mai dificil și monitorizarea glicemică atentă, creșterea dozelor de insulină, evaluarea periodică a creșterii fetale și a funcției cardiace, precum și planificarea nașterii, sunt elemente esențiale pentru obținerea unui prognostic cât mai bun.

Pe lângă patologiile cronice materne, preexistente sarcinii, există o serie de patologii asociate sarcinii, ce debutează odată cu sarcina, care implică anumite riscuri fetale și care impun o monitorizare mai atentă a fătului. Dintre acestea cele mai frecevente sunt patologiile hipertensive- hipertensiunea gestațională sau preeclampsia, care implică o disfuncție a placentei și care asociază un grad de restricție de creștere fetală. În aceste situații este recomandată monitorizarea atentă a creșterii fetale la fiecare 2 săptămâni și o evaluare chiar mai frecventă a funcției placentare prin monitorizarea lichidului amniotic și evaluarea Doppler a fluxurilor sangvine la nivelul arterelor uterine, arterei ombilicale și la nivelul arterei cerebrale medii.

Afectarea hepatică maternă de sarcina sub formă colestazei este o altă complicație care crește riscul afectării cardiace fetale ce poate duce la moarte fetală în utero, risc corelat cu nivelul acizilor biliari în sângele matern și care impune o monitorizare atentă a stării fetale și nașterea electivă la 37 săptămâni sau chiar mai devreme în funcție de evoluția afectării hepatice.

Dr. Anca Ciobanu
Asistent universitar obstetrică-ginecologie

Doctor în științe medicale